PERNYATAAN PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA GRANAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             : ALIP RIANTO

NIK                               : 1810042609830001

Tempat/ Tgl. Lahir         : Sidodadi, 26 September 1983

Jenik Kelamin                : Laki-laki

Pekerjaan                       : Wiraswasta

Alamat                           : RT:002/RW:002 Pekon Sidodadi Kecamatan Pardasuka

  Kabupaten Pringsewu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bebas dari NARKOBA dan siap menjadi anggota Gerakan Nasional Anti Narkoba (GRANAT) DPC. KABUPATEN PRINGSEWU serta siap tunduk dan mematuhi AD/ART organisasi GRANAT. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan saya terbukti terlibat dalam penyalahgunaan atau peredaran NARKOBA, maka saya siap dituntut sesuai undang-unbdang yang berlaku dan dikeluarkan sebagai anggota GRANAT DPC. PRINGSEWU.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 12 September 2019

Yang menyatakan,

ALIP RIANTO